Valoración

La primera etapa del PE es la “valoración”, la cual contribuye al desarrollo del cuidado de enfermería profesional, a través de una metodología organizada y sistemática de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente a través de diversas fuentes.

Objetivo:

El objetivo de la valoración es crear una base de datos sobre la respuesta del paciente a problemas de salud o enfermedades y la posibilidad de controlar las necesidades de salud.

Etapas de la Valoración:

1.- Obtención de Datos

Las Fuentes de Datos

Pueden ser primarias o secundarias. El paciente es la fuente primaria de datos.

Las fuentes secundarias se refieren a:

• La familia amigos y cuidadores son una fuente importante de datos en casos de pacientes demasiado jóvenes y/o confusos, estos complementan la información proporcionada por este.
• Registros del paciente contiene información documentada. Si se revisa antes de entrevistar al paciente, se evitara plantear preguntas cuyas respuestas ya han sido proporcionadas.
• Historia clínica una fuente de información sobre los patrones de salud y enfermedad presentes y pasadas del paciente. Los informes de tratamientos ayudan al profesional de enfermería a obtener datos importares mencionados por el paciente.
• Informes de laboratorio también proporcionan información sanitaria relevante.
• Informes de otros profesionales sirven como potentes fuentes adicionales de información sobre el paciente, puedn tener información de contacto previo o del contacto actual con el paciente.
• La bibliografía de enfermería incluye, patrones o normas respecto a los cuales comparar los hallazgos, practicas de salud cultural y social, etc.

Los datos pueden ser Subjetivos u Objetivos

• Datos subjetivos son síntomas o datos encubiertos donde se incluyen las sensaciones, sentimientos, valores, creencias, actitudes y percepción del estado de salud personal y de la situación vital por parte del paciente.
• Datos Objetivos son signos o datos manifiestos, detectables por un observado o pueden medirse o compararse según un parámetro de referencia aceptado.

Otra consideración a tener en cuenta al describir los datos se refiere al elemento tiempo. En este contexto, los datos pueden ser históricos o actuales (Bellack y Bamford, 1984).

• Datos históricos, consisten en situaciones o acontecimientos que han tenido lugar en el pasado. Estos datos son especialmente importantes para identificar las características de la salud normal del usuario y para determinar experiencias pasadas que pudieran tener algún efecto en el estado de salud actual del usuario. Algunos ejemplos de datos históricos pueden ser la hospitalización o cirugía previa, los resultados del ECG, las pautas de eliminación normales o enfermedades crónicas.
• Datos actuales se refieren a acontecimientos que están sucediendo en este momento, Algunos ejemplos son tensión arterial, vómitos o dolor postoperatorio. Estos datos son especialmente importantes en su valoración inicial y en las valoraciones repetidas, para comparar la información actual con los datos previos y determinar el progreso del cliente.

Métodos para la obtención de datos

Los principales son la observación, entrevista y exploración fisica.

• La observación es el proceso de obtención de datos utilizando los sentidos.
• Consta de dos aspectos: a) advertir datos y b) seleccionar, organizar e interpretar datos. Las observaciones de enfermería deben organizarse de forma que no se pase por alto ninguna información importante.

La entrevista

Es una comunicación planificada o una conversación que tiene una finalidad.

Hay dos enfoques para la realización de la entrevista: la dirigida y la no dirigida. La entrevista dirigida es muy estructurada y obtiene información específica.

La entrevista no dirigida deja que el paciente controle el propósito, el tema y el ritmo.

Durante una entrevista suele ser adecuado realizar una combinación de los enfoques dirigido y no dirigido.

Las preguntas se clasifican abiertas o cerradas y preguntas neutras o inductoras.

• Las preguntas cerradas se emplean en la entrevista dirigida, son restrictivas o respuestas cortas que aporten información especifica. Es frecuente que las preguntas cerradas comien­cen por «cuándo», «dónde», «quién», «qué», «hace (hacía, hacen)», «es (son, era)» y algunas veces «cómo». Son ejemplos de preguntas cerradas: «¿Qué medicamentos to­mó usted?», «¿Le duele ahora? Dígame dónde», «¿A qué se dedica usted?», «¿Qué edad tiene?, «¿Cuándo se ca­yó?». A una persona muy nerviosa o que tenga dificultades para conversar les será más fácil responder a las preguntas cerradas que a las abiertas.
• Las preguntas abiertas se usan en la entrevista no dirigida, invitan a los pacientes a describir y a explorar, a elaborar, clarificar o ilustrar sus pensamientos o sus sentimientos.Son ejemplos de preguntas abiertas «¿Cómo se encuen­tra últimamente?», «¿Qué le ha traído al hospital?», «¿Qué sintió en esa situación?», «¿Puede decirme algo más sobre su relación con su hijo/a?», «¿De qué le gustaría hablar hoy?». Estas preguntas requieren más que un sí o un no, otro tipo de respuesta breve. Tales preguntas comienzan frecuentemente con un «qué» o un «cómo».
• Una pregunta neutra es una pregunta que el cliente puede contestar sin que la enfermera dirija o presione la respuesta. Son ejemplos de esto: «¿Qué piensa sobre esto?», «¿Por qué cree que ha sido operado?».
• Una pregunta inductora orienta la respuesta del cliente. El enunciado de la pregunta sugiere la respuesta que se va a dar. Son ejemplos de ellas: «Está nervioso por la opera­ción de mañana, ¿no?», «Tomará su medicina, ¿no?». La pregunta inductora no le permite al cliente decidir si la respuesta es verídica o no. Las preguntas inductoras son problemáticas si el cliente, con el afán de agradar a la en­fermera, responde de forma imprecisa. El resultado de ello es la recogida de unos datos inexactos.

Para planificar una entrevista se revisa la información disponible. Cada entrevista se ve influida por el tiempo, el lugar, la disposición o distancia de los asientos y el lenguaje.

El tiempo es preciso planificar la entrevista cuando el paciente se encuentra físicamente bien y sin dolor, en momentos en los que las interrupciones sean mínimas, y programarse en momentos seleccionados por el paciente.

El lugar puede ser una habitación bien iluminada, ventilada, que se encuentre libre de ruido e interrupciones y que fomente la comunicación.

Los asientos, se disponen dos sillas situadas en ángulo recto junto a un escritorio separados por unos centímetros, sin mesa en medio, se crea una atmósfera menos formal y el paciente tiende a sentirse en igualdad de condiciones.

Lenguaje, el profesional debe convertir la complicada terminología medica en un lenguaje común de uso habitual.

Fases de una entrevista

Tiene tres etapas principales:

• Comienzo, la parte mas importante de la entrevista, lo que se dice y se hace en este momento marca la pauta para el resto de la entrevista. Debe comenzarse con un saludo acompañado de gestos no verbales se debe explicar el propósito y la naturaleza de la entrevista.
• Tema principal, se plantea al inicio de la entrevista axial el paciente transmite lo que piensa.
• Finalización, concluye la entrevista cuando ha obtenido la información necesaria, en algunos casos el paciente es quien da por terminada la entrevista. Para finalizar una entrevista habitualmente se emplean las siguientes técnicas:
• Ofrézcase a responder preguntas, de dar tiempo a la persona para responder.

1. De las gracias al paciente
2. Exprese su preocupación por el bienestar y el futuro del paciente.
3. Planifique el siguiente encuentro, o explique al paciente lo que ocurrirá a continuación.
4. Haga un resumen para verificar la exactitud y el consenso.

La Exploración Física

Es un método sistemático de recogida de datos que utiliza la observación para detectar problemas de alud. Se utilizan las técnicas de inspección., auscultación, palpación y percusión.

• Se lleva a cabo de forma sistemática, en primer lugar se valora la impresión sobe el aspecto general del paciente. A continuación se toman mediciones constantes vitales, talla y peso. La exploración cefalocaudal comienza con un examen de la cabeza, avanza por el cuello, el tórax, el abdomen y las extremidades, y termina en los dedos de los pies. Durante la exploración se valoran todas las partes corporales y su comparan los hallazgos a ambos lados del cuerpo.

• Otra opción es una exploración de revisión por aparatos, es una breve revisión del funcionamiento básico de diversas partes o sistemas corporales. Los datos se compraran con normas o estándares.

2.- Organización de Datos

Se utiliza un formato se le llama historia de enfermería, valoración de enfermería o formulario de recogida de datos de enfermería. El formato puede modificarse de acuerdo con el estado físico del paciente.

3.- Validacion de Datos

Es el proceso de verificar y confirmar que los datos son correctos, precisos y completos.

Validar los datos permite al profesional de enfermeria:

• Asegurarse que los datos (objetivos y subjetivos) concuerdan.
• Añadir informacion que no se obtuvo incialmente.
• Establecer la diferencia entre inferencias y datos.
• Evitar llegar a conclusiones erroneas.

Pasos del proceso de validacion de datos:

• Comparar los datos Subjetivos vs los Objetivos y ver si existen discrepancias.
• Clarificar datos ambiguos, ausentes o relativos.
• Revisar los datos asegurandose que son datos subejtivos/objetivos y no inferencias.
• Cotejar datos que esten extremadamente fuera de los parametros normales.
• Determinar la presencia de factores que puedan haber interferido con una medida correcta.
• Hacer uso de la revision de literatura e inveestigacion para lograr explicar ciertos fenomenos.

4.- Registro de Datos

El registro de los datos permite al profesional de enfermeria:

• Favorece la comunicacion entre los ,miembros del equipo de salud.
• Facilitar la prestacion de cuidados de calidad.
• Registrar de manera legal la informacion .
• Base para la investigacion en Enfermeria.

Recomendaciones para el registro de datos.

• Cumplir con las normas del centro laboral.
• Evitar juicios de valor.
• Escribir textualmente lo que el usuario expresa (entrecomillado).
• Evitar tachaduras y el uso de corrector. Escribir la palabra "error".
• La informacion debe ser relevante e importante.
• Anotaciones claras, sencillas y completas.
• Escribir con letra clara y tinta indeleble.
• Cuidar ortografia y evitar abreviaturas.